Loading...

Pekka Erkama
22.11.2017

Lukuisat tutkimukset eri toimialoilta osoittavat, että onnettomuuksien taustalla on inhimillinen virhe yli kolmessa neljästä tapauksesta. Virheet eivät tapahdu tyhjiössä, vaan ne liittyvät aina työn vaatimuksiin, olosuhteisiin, tilanteisiin ja lukuisiin toimintaan vaikuttaviin tekijöihin. Organisaatiolle ne ovat vihjeitä, jotka laadukkaan tapahtuma-analyysin kautta auttavat ymmärtämään ihmisten toimintaan vaikuttavia tekijöitä sekä nostavat esiin riskejä ja systeemisiä ongelmia, jotka lisäävät virheiden todennäköisyyttä.

Virheet, jotka eivät johda pahoihin seurauksiin, tulisi nähdä organisaatiolle arvokkaina lahjoina, jotka mahdollistavat turvallisuuden kehittämisen.

Oikein vai turvallisesti?

Työn tekeminen ammatillisesti oikein ja sen tekeminen turvallisesti ovat kaksi eri asiaa. Huippukirurgi voi suorittaa ammattiosaamisen näkökulmasta täydellisen leikkauksen. Leikkaus epäonnistuu kuitenkin potilasturvallisuuden näkökulmasta, jos kirurgi suorittaa kyseisen operaation väärälle potilaalle tai väärälle puolelle kehoa. Pelkästään Yhdysvalloissa näin tapahtuu noin 2 500 kertaa vuodessa.

Vastaavasti lentäjä voi jättää jonkun tekemänsä kriittisen toimenpiteen tarkastamatta säännönmukaisesti 10 vuotta ilman seurauksia. Onnettomuus saattaa tapahtua sillä kerralla, kun toimenpide unohtuu tehdä tai se tehdään väärin, koska sitä ei havaita tarkastuksen puutteen vuoksi.

Ammattiosaaminen ei siis itsessään takaa työn turvallisuutta, koska se ei poista unohtamisen, väärinymmärryksen tai havaintovirheen mahdollisuutta. Korkea turvallisuustaso edellyttää erillistä turvallisuusosaamista ja kykyä soveltaa sitä osana ammatillista osaamista.

Virheitä sattuu kaikille

Yksilölle virhe on häpeää aiheuttava epäonnistumisen kokemus, joka johtaa jopa oman ammattilaisuuden kyseenalaistamiseen, jos virheen anatomiaa ja turvallisuuden ammattiosaamista ei ymmärretä oikein. Syyllisyys ja häpeä estävät virheiden esilletuomista ja heikentävät näin organisaation mahdollisuuksia oppia virheistä.

Turvallinen työ ei tarkoita täydelliseen virheettömyyteen pyrkimistä, vaan virheiden hyväksymistä osana ihmisen toimintaa sekä virheen mahdollisuuden ottamista huomioon työsuorituksessa.

Yksittäisten virheiden välttämisen sijaan tuleekin keskittyä miettimään sitä, miten olemassa olevien työrutiinien kautta voidaan havaita ja korjata virheet ajoissa, miksi ja missä olosuhteissa virheitä sattuu tai miten virheiden todennäköisyyttä lisääviin tekijöihin voidaan vaikuttaa, jotta vakavilta seurauksilta vältytään.

Turvallisuus perustuu rutiineihin

Työsuorituksen turvallisuus ei perustu jatkuvaan turvallisuuden mielessä pitämiseen, korostettuun varovaisuuteen tai erityiseen tarkkaavaisuuteen. Turvallisuus perustuu turvallisiin työtapoihin ja rutiineihin, joissa ammatillisen suorituksen laatu ja turvallisuus luodaan turvallisuutta varmistavilla rutiineilla, jotka liittyvät

  • riskien havaitsemiseen ja niiden hallintaan
  • virheiden minimointiin
  • virheiden havaitsemiseen ja seurausten minimointiin
  • poikkeustilanteiden havaitsemiseen ja nopeaan normalisointiin.

Turvallisuus on arkista, rutiininomaista ja metodologista työtä, jota kehitetään systemaattisesti mahdollisimman laajalti jaetuista kokemuksista oppimalla ja toimintaa analysoimalla.

Turvallisuutta pitää opetella

Turvallisuuden ammattilaisuus on samanlaista osaamista kuin muukin osaaminen. Se ei tule äidinmaidossa tai kehity huippuunsa sattumalta. Vaikka me opimme harrastajana pelaamaan golfia,  taidon kehittäminen huipputasolle vaatii paljon ymmärrystä, analyyttistä suhtautumista ja harjoitusta. Ihminen toki oppii kokemusten, usein yrityksen ja erehdyksen kautta toimimaan turvallisemmin.

Näin kerrytetty osaaminen on kuitenkin sattumanvaraista, koska se ei perustu oman toiminnan ymmärrykseen, vaan toiminnan muuttamiseen yksittäisissä tilanteissa, joissa virheitä sattuu tapahtumaan. Monissa turvallisuuskriittisissä työtehtävissä kokemusperäiseen turvallisuuden oppimiseen ei ole varaa, joten turvallisuuden on perustuttava ammattimaiseen lähestymiseen.

Turvallisuuden ammattiosaamista ja sen soveltamista oman työn tekemisessä voi oppia. Sitä pitää myös kerrata, kuten mitä tahansa muutakin osaamista.

Organisaatio luo puitteet

Turvallisuuden ammattiosaaminen tarkoittaa sekä organisaation että yksilön tasolla selkeää käsitystä siitä, mitä turvallisuus on, miten systeemiset tekijät vaikuttavat suoritukseen, miten ja miksi ihminen tekee virheitä, ja miten virheitä ja poikkeustilanteita voidaan tehokkaasti hallita. Se tarkoittaa turvallisuuden varmistamisen periaatteiden ja käytäntöjen tuntemista sekä motivaatiota ja kykyä soveltaa niitä työssä.

Organisaation rooli turvallisuusosaamisen kehittäjänä on keskeinen. Sen tehtävä on oppia laajemman joukon kokemuksista ja jakaa oppi eteenpäin. Organisaation tulee luoda yhteiset normit ja menetelmät, joiden varaan turvallinen työsuoritus perustuu. Normit luovat myös pohjan systemaattiselle kehitykselle, jossa turvallisuutta edistävien muutosten vaikutukset havaitaan ja investoinnit turvallisuuden kehittämiseksi perustellaan.

Organisaation tehtävä on tarjota työntekijöilleen tapoja soveltaa turvallisuusosaamista omassa työssään sekä antaa puitteet ja välineet työn suorittamiseksi turvallisesti.

Tilaa blogiartikkelit

2017-11-23T11:47:29+00:00