Resilienssin kehittäminen on vuorovaikutuksen kehittämistä

Ymmärryksemme onnettomuuksien, riskien ja turvallisuuden luonteesta on muuttunut. Inhimillisiä virheitä ei enää nähdä syynä, vaan seurauksena. Turvallisuustutkinta keskittyy organisaation ja toimintajärjestelmien analysointiin. Jäykkien turvallisuusrakenteiden sijaan kehityksen tavoitteena on resilienssi eli toiminnan kyky mukautua siten, että turvallisuus ja laatu voidaan varmistaa alati muuttuvissa tilanteissa. Tämä on asettanut perinteiset turvallisuusjohtamisjärjestelmät uuden haasteen eteen: ”Miten edistää organisaation kykyä mukautua turvallisesti?”.

Ennakoinnilla estetään osa vaaratilanteista

Ihmisten toiminnan luotettavuuden parantaminen on ollut vuosikymmenet riskialttiiden toimialojen yhteinen haaste. Vaikka kuinka korostaisimme tarkkaavaisuutta, huolellisuutta ja vastuuta, inhimillisiä virheitä ei ole mahdollista kokonaan välttää.

Siksi on kehitetty työkaluja inhimillisten virheiden hallintaan. On tarkistuslistoja, varmistuskäytäntöjä ja teknisiä apuvälineitä, joiden avulla turvallisuus ja toiminnan sujuvuus voidaan varmistaa, vaikka inhimillinen unohdus tai lipsahdus sattuisikin. Työkalut ovat syntyneet usein kantapään kautta, kun useampi vaaratilanne tai yksi onnettomuus on johtanut toimenpiteisiin.

Ideaalimaailmassa tilanteet on ennakoitu, turvallisuusriskit tunnistettu ja poikkeamiin varauduttu siten, että vaaratilannetta ei pääse syntymään. Asiat menevät sujuvasti niin kuin suunniteltiin.

Todellisessa maailmassa asiat eivät aina etene ihan suunnitellusti. Vaaratilanteita syntyy välillä ja työntekijöiden pitää selvitä tilanteista tietoa ja osaamista soveltamalla.

Kehittyneemmässä johtamisjärjestelmässä toimenpiteisiin ryhdytään jo riskianalyysin perusteella, jolloin varautumista tehdään ennakoivasti. Ennakointi todennäköisesti estää huomattavan määrän vaaratilanteita, joista pitää selvitä hätäratkaisuilla. Kaikkia tilanteita ei kuitenkaan voi ennakoida ja organisaatiolla tulisikin olla kyky selvitä turvallisesti myös niistä.

Oppiva organisaatio hyödyntää toiminnan häiriötilanteet

Yllättävistä ja ennakoimattomista tilanteista oppiminen on yksi resilientin organisaation kehittämisen kulmakivistä. Toiminnan häiriöt avaavat mahdollisuuden oppia ja kehittyä, jos niiden kautta syntyy keskustelua ja analysointia eri toimijoiden kesken.

Mistä ongelma syntyi? Miten siitä selvittiin? Miten vastaava tilanne voidaan estää tapahtumasta uudestaan?

Jo tietoisuus riskeistä on arvokasta, mutta ongelmatilanteiden purkaminen ei saa jäädä ”pitääpä olla tarkkana” tasolle. Taustalla oleviin juurisyihin pitää puuttua niin, että sama tilanne ei voi toistua. Vasta tällöin toiminnan luotettavuus kehittyy aidosti.

Tavoitteellista, osallistavaa ja ohjattua

Johtamisen haasteena on varmistaa, että oivallukset eivät jää yksittäisten ihmisten tai tiimien tietoon. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen edistäminen on resilientin organisaation johtamisen olennainen osa, jossa koko yhteisö voi kehittää toimintamallejaan ennakoimattomien tilanteiden kautta.

Avoimuutta tulee korostaa ja palkita. Kaikki sidosryhmät tulee osallistaa toimintaan mukaan, koska samat prosessit näyttävät eri toimijoille erilaisilta. Asioiden käsittelyn pitää olla tavoitteellista ja ohjattua, jotta muutokset saadaan toteutettua.

Johtajan haasteena on tasapainoilla itseohjautuvuuden edistämisen ja yksilöllisiä toimintavapauksia rajaavan työnohjauksen välillä turvallisuuden ja laadun varmistamiseksi. Ennakoitujen riskien hallinta edellyttää sovittujen toimintatapojen noudattamista – ennakoimattomien tilanteiden hallinta taas kykyä mukauttaa näitä toimintatapoja tilanteeseen.