Poikkeamailmoitus: parhaat käytännöt organisaatioille

Mikä on poikkeama?

Poikkeama tarkoittaa organisaatiossa tilannetta, jossa todellisuus ei vastaa ennalta määriteltyjä standardeja, odotuksia tai vaatimuksia. Poikkeamat voivat ilmetä esimerkiksi prosessivirheenä, tuotteen tai palvelun laatuongelmana, turvallisuusriskinä tai ympäristöhaittana.

• Prosessivirheet: Toteutunut prosessi poikkeaa ennalta määritellystä työnkulusta.
• Laatuongelmat: Tuote tai palvelu ei täytä ennalta asetettuja laatuvaatimuksia.
• Turvallisuusriskit: Työpaikalla sattuu onnettomuus tai läheltä piti -tilanne.
• Ympäristöhaitat: Organisaation toiminta aiheuttaa odottamattomia ympäristövaikutuksia.

Organisaation määritelmä poikkeamalle voi perustua esimerkiksi sen omiin laatu- tai turvallisuusstandardeihin, laatujärjestelmään tai työturvallisuuteen ja ympäristönsuojeluun liittyvään lainsäädäntöön.

Poikkeamat voivat olla joko negatiivisia tai positiivisia, mutta yleensä niillä viitataan korjaavia toimenpiteitä vaativiin tilanteisiin. Ylilaatukaan ei ole positiivinen asia, jos siihen liittyy resurssien ylikäyttöä tai muutoin taloudellisia tai ajankäytöllisiä menetyksiä.

Poikkeamien tunnistaminen, raportointi ja analysointi ovat keskeisiä elementtejä jatkuvan parantamisen ja riskienhallinnan prosesseissa. Poikkeamien hallinta on tärkeää, jotta voidaan varmistaa organisaation toiminnan laatu, turvallisuus ja tehokkuus sekä täyttää lakisääteiset vaatimukset ja asiakkaiden odotukset.

Poikkeamailmoitus ja poikkeamailmoitusten käsittely

Poikkeamatilanteiden asianmukainen käsittely sisältää niiden dokumentoinnin, analysoinnin, korjaavien ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden toteuttamisen sekä seurannan. Näin varmistetaan, ettei sama poikkeama tai sen riski toistu tulevaisuudessa.

Poikkeamailmoitukset tarjoavat kätevän työkalun, jolla voidaan reagoida poikkeamatilanteisiin nopeasti, selvittää niiden syyt ja estää tilanteiden toistuminen. Poikkeamailmoitusten käsittelyprosessi on siten tärkeä osa organisaation laadunvalvontaa, riskienhallintaa ja jatkuvaa parantamista.

Poikkeamailmoitukset laadun parantamisessa

Poikkeamailmoitukset muodostavat keskeisen osan organisaation laatujärjestelmässä, ja niiden hyödyt laadun ja turvallisuuden parantamisessa ovat moninaiset:

• Riskienhallinta: Poikkeamailmoitukset auttavat organisaatioita tunnistamaan riskialttiita alueita toiminnassaan. Ilmoituksia analysoimalla organisaatio voi tunnistaa yleisiä vika- ja virhetilanteiden lähteitä tai prosessien heikkouksia. Tämän tiedon avulla voidaan tehdä muutoksia, joilla vähennetään virheiden ja onnettomuuksien riskiä.
• Läpinäkyvyys ja viestintä: Hallittu poikkeamailmoitusprosessi parantaa läpinäkyvyyttä ja viestintää organisaation sisällä. Poikkeamailmoitukset antavat henkilöstölle mahdollisuuden raportoida havaitsemiaan vikoja, virheitä, laiminlyöntejä ja muita ongelmia matalalla kynnyksellä, jolloin ongelma-alueita voidaan tunnistaa helpommin. Toimiva poikkeamailmoitusprosessi edistää myös osaltaan yhteisen laatu- ja turvallisuuskulttuurin rakentamista.
• Asiakastyytyväisyyden parantaminen: Poikkeamien tehokas käsittely mahdollistaa palvelun tai tuotteen laadun paranemisen, mikä puolestaan lisää asiakastyytyväisyyttä ja -luottamusta.
• Jatkuva oppiminen ja kehittyminen: Jatkuva laadun parantaminen perustuu jokapäiväiseen havainnointiin, oppimiseen ja aktiiviseen kehitysotteeseen. Poikkeamailmoitusten tekeminen, käsittely ja raportointi vahvistavat jatkuvan oppimisen kulttuuria organisaatiossa. Henkilöstö oppii ymmärtämään, miksi ja miten virheitä tapahtuu ja kuinka vastaavilta tilanteilta voidaan välttyä tulevaisuudessa.
• Sääntelyn noudattaminen: Poikkeamailmoitukset ovat osa sääntelyvaatimuksia monilla aloilla, kuten sosiaali- ja terveydenhuollossa, ilmailualalla, pankki- ja rahoituspalveluissa sekä valmistavassa teollisuudessa. Poikkeamien asianmukainen käsittely on osa voimassa olevien lakien ja määräysten noudattamista.

Jotta poikkeamailmoituksilla voitaisiin parantaa mahdollisimman tehokkaasti organisaation toiminnan laatua ja turvallisuutta, ilmoitusten käsittelyyn kannattaa määrittää selkeä prosessi. Prosessi kattaa ilmoitusten dokumentoinnin, käsittelyn, koonnin, raportoinnin ja seurannan.

Hallittu käsittely ja raportointi auttavat niin työntekijöitä kuin johtoakin ymmärtämään paremmin, millaisia poikkeamia organisaation toiminnassa tapahtuu, miksi niitä tapahtuu ja miten niitä voidaan ennaltaehkäistä. Siksi ne tarjoavat systemaattisen tavan edistää kokemuksista oppimista koko organisaatiossa.

Poikkeamaraportointi apuna vaaratilanteissa

Poikkeamaraportointi on keskeinen työkalu vaaratilanteiden hallinnassa ja ehkäisyssä. Systemaattinen raportointi auttaa organisaatiota tunnistamaan, analysoimaan ja reagoimaan tapahtumiin, jotka voivat aiheuttaa riskin henkilöstölle, asiakkaille, tuotteille tai organisaation liiketoiminnalle ja maineelle.

Poikkeamaraportit ovat poikkeamatilanteen hallitun käsittelyprosessin lopputulosta:

1. Poikkeaman tunnistaminen ja poikkeamailmoitus
Joko työntekijä tai automatisoitu järjestelmä tunnistaa vaaratilanteen tai tapahtuman, joka ei täytä organisaation asettamia standardeja. Tilanne raportoidaan välittömästi poikkeamailmoituksella organisaation määrittelemässä kanavassa. Monissa organisaatioissa on käytössä tarkoitukseen erikoistuneita selain- tai mobiilipohjaisia järjestelmiä, jotka mahdollistavat nopean ja helpon raportoinnin, usein myös anonyymisti.

2. Vastaanotto ja kirjaaminen
Kaikki poikkeamat kirjataan järjestelmään, josta ne ovat myöhemmin nähtävissä ja analysoitavissa. Kirjaus pitää sisältää tiedot poikkeaman luonteesta, ajankohdasta, paikasta ja mahdollisista välittömistä toimenpiteistä. Jo tässä vaiheessa tehdään nopea arvio poikkeamatilanteen vakavuudesta, vaikutusten laajuudesta sekä mahdollisesti tarvittavista ensitoimenpiteistä.

3. Analyysi ja riskiarviointi
Myöhemmässä vaiheessa poikkeamaa tutkitaan syvällisemmin ja pyritään selvittämään siihen johtaneet syyt sekä toimet, joilla vastaava tapahtuma voidaan estää jatkossa. Samalla tehdään riskiarviointi, eli arvioidaan poikkeaman aiheuttamat potentiaaliset riskit ja niiden mahdolliset seuraukset.

4. Toimenpiteet ja seuranta
Analyysin ja riskiarvioinnin pohjalta päätetään korjaavat toimenpiteet sekä tapahtuneen poikkeaman korjaamiseksi että vastaavan tilanteen uusiutumisen ehkäisemiseksi. Toimenpiteet voivat sisältää esimerkiksi prosessimuutoksia, lisäkoulutusta tai turvavarusteiden päivitystä. Toimenpiteiden tehokkuutta myös seurataan jatkossa, jotta varmistetaan, että ne riittävät estämään poikkeamatilanteen tai sen riskin uusiutumisen.

5. Raportointi ja viestintä
Pidemmän aikavälin jatkuvaa parantamista varten poikkeamista ja niiden hallinnasta on hyvä tehdä koontiraportteja eri henkilöstöryhmien tarpeisiin ja tarvittaessa myös ulkopuolisille tahoille, kuten alihankkijoille ja muille yhteistyökumppaneille sekä sääntelyviranomaisille. Kerättyä tietoa kannattaa hyödyntää osana organisaation jatkuvaa parantamista sekä sisäisesti että yhdessä keskeisten sidosryhmien kanssa.